高雄偽精神病住院詐領案

【案件總覽】涉案金額:8,000萬元|案件型態:假住院型|案關保險公司:9家壽險公司


【案情摘要】

楊O華、莊O坤、葉O華均明知向保險公司投保醫療險後,如接受住院治療,即可請領保險理賠金,竟分別與經濟狀況欠佳之親友黃O琴、林O福、郭O美、許O林等人謀議,欲經由向多家保險公司辦理投保,再佯裝患有需接受住院治療之精神疾病,而前往醫療處所接受住院治療之方式 ,藉以向各家保險公司詐領複保險之保險理賠金並加以朋分。

案嫌楊O華藉著看病機會,在南部各大醫院尋找配合的醫師,她認為國軍高雄總醫院精神科醫師陳O仁「很好說話」,利用機會建立交情。另一方面,楊嫌也向各保險公司投保各式醫療險,再佯裝憂鬱症及環境適應障礙症等病情,藉著就醫取得住院診斷證明書,向保險公司詐領保險理賠金。本案被告均明知自身並未罹患需接受住院治療之精神疾病,竟各自佯裝患有需接受住院治療之精神疾病 ,前往國軍高雄總醫院就診,致不知情之陳O仁等醫師誤認黃O琴、林O福之病情,而安排黃O琴、林O福住院治療, 嗣黃O琴、林O福即以接受上開住院治療為由,持各該診斷證明書,分別向各該保險公司申請保險理賠 ,致前開各該保險公司陷於錯誤,將保險理賠金予黃O琴、林O福,黃O琴、林O福再將所詐得之部分保險理賠金朋分予楊O華、莊O坤。

 

【中心協助偵辦事項】

刑事局偵八隊破獲裝病詐領保險理賠金案,逮捕詐領近億元保險金的楊O華、張華等27名嫌犯,起出大批保險要保書、未服用的藥品及殘障手冊等物;楊嫌涉嫌利用國軍高雄總醫院醫師陳仁開出不符合實際情況的診斷證明,協助取得殘障資格,詐領保險費及社會福利補助。犯防中心於本案檢警偵辦期間協助以下事項:

1. 就涉詐領保險之名單,提供並整理其於保險投保資料及於國軍802醫院就診之理賠資料予檢警。

2. 整理再議理由參考資料,協助釐清被告在病歷上記載之狀況與重度憂鬱症等精神疾病應有之徵狀。

 

【本案影響面之總結】

這是典型低壽險、高額醫療附約詐領保險金案例。由於精神疾病判斷屬主觀認知,如果醫師出具保險公司不容易找到破綻的診斷證明,理賠人員與病患面談也無法觀察異狀,保險公司將會依照合約理賠,然而如果理賠時發現同一家醫院、同一位醫師太多異常案例,保險公司就會建立家族關係,進而請檢方協同處理。

精神疾病門診中通常只有在患者會傷害自己、自殺、或傷害他人的情況下醫師才會強制住院,對於主動要求住院,但門診無法立即判斷是否為精神疾病的患者,通常會安排24小時的住院 觀察,以了解實際病情。 另外有關日間住院,健保局認定日間病房住院費用可以申請健保費,病患可享有基本保險保障,但有些病患以為健保有給付、保險公司也會理賠,實務上發現部份保險公司認為不算全日住院不予理賠。 有時醫師明知患者詐病也不能在診斷證明書上說明,醫師也很怕得罪病人,保險公司想要防止民眾詐病領保險金,限縮給付應是其中一個方式。

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